申請書類(更新)

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注意事項

※PMS規程類は、JIS Q 15001:2017の要求事項に準拠したものです。

※有効期間が終了する8ヶ月前から4ヶ月前までに更新申請の手続きをお願いいたします。

※取り扱う保険・医療・福祉に関する情報(診療録、検査依頼伝票、検査結果報告書、レセプト等)の占める割合が、取り扱う個人情報全体の5割以上を占める事業者は下記の審査機関へ申請してください。

一般財団法人 医療情報システム開発センター(MEDIS-DC)
東京都新宿区神楽坂1-1 三幸ビル2F 電話番号03-3267-1925

申請書類

下記の様式1bから様式10までと、規定書類を提出してください。書類提出の方法は、電子データによる方法と、従来通り書面による方法があります。電子データでご申請いただく場合には、あらかじめ、審査業務部事務局までご相談くださいますよう、お願いいたします。

様式 提出する電子データ
WORD形式 PDF形式
(カラースキャン)
様式1b 提出
(押印無)
提出
(押印有)
様式2 提出 提出
様式3 提出 提出
様式4 提出 提出
様式5 提出 提出
様式6 提出 提出
様式7 提出 提出
様式8 提出 提出
様式9 不要 提出
(押印有)
様式10 不要 提出
(押印有)


※規定書類2~6は、当方指定のフォルダ構成でご提出いただきます。事前相談でご説明申し上げます。

※本申請期間中に合併等が発生した場合には、合併審査も同時に実施したしますので、合併申請書様式1cも併せてご提出をお願いいたします。

※書面で提出する際の注意事項は、こちらのリンクで内容をご確認ください。

送付方法

申請書類を書面でお送りいただく場合は、下記住所までご郵送ください。
電子データでの申請を希望される場合は、申請事業者様指定のストレージサービスを利用することになりますが、事前に審査業務部事務局までご相談ください(申請いただくフォルダ構成、ファイル形式を定めております)。

〒101-0047 東京都千代田区内神田2-3-4 S-GATE大手町北6F
一般社団法人 情報サービス産業協会 審査業務部
電話番号:03-5289-7656 (直通)
電子メール:info-privacy[アットマーク]jisa.or.jp

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